Ao se analisar a origem dos erros e o porquê eles acontecem, é interessante a comparação entre o setor de produção de uma indústria e a equipe de profissionais de um hospital.
Os setores de produção industrial trabalham com a hipótese de que o erro humano é possível de acontecer. Baseados nessa premissa, desenvolvem mecanismos capazes de preveni-los ou detectá-los precocemente. Esses mecanismos têm por objetivo oferecer um produto final ao consumidor isento de falhas.
Uma das explicações para um grande número de erros observados na prática médica é justamente a ausência de mecanismos que diminuam a sua ocorrência, ou que interceptem o erro antes de chegar ao consumidor final (o paciente). Ou seja, trabalha-se com a premissa de que o profissional de saúde não comete erros e, portanto, não se criam mecanismos de prevenção e correção.
A formação de médicos e enfermeiros, em suas escolas e em treinamentos práticos, estimula um esforço constante e reforça um imaginário que preconiza a realização de trabalho livre de erros. Há uma grande ênfase em perfeição, tanto no diagnóstico quanto no tratamento. No dia-a-dia da prática hospitalar a mensagem é clara: erros são inaceitá- veis. A expectativa de que profissionais de saúde atuem sem erros gera um consenso da necessidade de infalibilidade, fazendo com que os erros sejam encarados como falta de cuidado, falta de atenção ou falta de conhecimento.
Essa imposição de perfeição na prática médica, exigida não só de seus pares como também de seus próprios pacientes, dificulta uma abordagem construtiva do erro, na medida em que marginaliza e estigmatiza o profissional envolvido no evento.
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